Citizens’ Vaccine Injury Reporting System Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre *FirstLastFechaEdadFecha de NacimientoGeneroSeleccione la respuestaMASCULINOFEMENINOCorreo Electrónico *Número de contacto principalEs el demandante el mismo que el lesionadoSeleccione la respuestaSINOSi no lo es, por favor complete su nombre e información de contacto¿Le confirmaron que tuvo COVID antes que le pusieran inyección?Seleccione la respuestaSINO¿Sospecha que tuvo COVID?Seleccione la respuestaSINO¿Tuvo COVID después que le hayan puesto la inyección?Seleccione la respuestaSINORazón por ponerse la vacunaSeleccione la respuestaMandato del EmpleadorMandato MilitarDeseo de prevenir la infecciónDeseo de proteger a otrosViajePresión familiarPresión socialRequisito de la Universidad/ColegioRequisito de casa de asilo de ancianosRequisito del centro de vida asistidaRequisito de la comunidad de jubiladosOtraSi es otra, incluya la(s) razón(es)Cual(es) vacuna(s) de COVID recibió?PfizerModernaJohnson & JohnsonAstra ZenecaSinovacFecha de la primera vacuna (si sabe)Fecha de la segunda vacuna(si sabe)Fecha de la tercera vacuna (si sabe)Primera Vacuna - Número de Identificación del loteSegunda Vacuna - Número de Identificación del loteTercera Vacuan - Número de Identificación del loteCuando comenzó su evento adverso o sÃntomas adversos?Resultado del evento adverso o sÃntomas (marque todo lo que corresponda)Visita al doctor o consulta con otro profesional de la saludVisita a la sala de emergencia o centro de cuidado de urgenciaHospitalizaciónHospitalización prolongada (Vacuna de COVID recibida en el hospital)Enfermedad que amenaza la vidaDescapacidad o daño permanenteEl paciente fallecióAnomalÃa congénita o defecto de nacimientoAborto espontáneo o nacimiento muertoNinguna de las anteriores¿Siguen presentándose los sÃntomas?Seleccione la respuestaSÃNoAlergias conocidas aMedicamentosPolietilen-glicolComidaAmbienteOtraDescripción de alergias conocidasOcupaciónAntecedentes racialesSeleccione la respuestaAfroamericano(a)Hispano(a)Blanco(a)Asiátic(o)(a)Nativo(a) Americano(a)Otro¿Estaba embarazada cuando se puso la vacuna?Seleccione la respuestaSÃNo¿Alguna vez ha tenido una reacción adversa uan vacuna en el pasado?Seleccione la respuestaSÃNoSi es asÃ, especifiqueCondiciones médicas: Desde su vacuna COVID, COMIENZO DE UNA NUEVA CONDICION (marque todas las que correspondan)New Onset ConditionsLa enfermedad de AddisonAlergiasArritmias o trastorno del ritmo cardiacoFebrilación AuricularVasculitis AutoimmunoParálisis de Bell (parálisis facial)BronquitisCancerEnfermedad celÃaca (intolerancia al gluten)Enfermedad crónica renalCongestive Heart FailureEnfermedad de CrohnTrombosis venosa profunda (Coágulos de sangre)DiabetesEncefalitis (inflamación cerebral/dolores de cabeza)Epilepsia (convulsiones)La Enfermedad al corazónHerpes Type 1Herpes Type 2VIHHipertension (Presión Sanguinea Elevada)Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad Renal, AgudaEnfermedad del HigadoLupusAborto EspontáneoEsclerosis múltipleMiastenia gravisInfarto de miocardio (ataque al corazón)MiocarditisOsteoartritisPericarditisAnemia perniciosaNeumoniaParto prematuroSoriasisArtritis psoriásicaEmbolia pulmonarArtritis ReumatoideHerpesSÃndrome de SjogrenParto de mortinatoAccidente cerebrovascular o EmboliaAtaques isquémicos transitorios (AIT)Trastorno de la tiroidesColitis ulcerosaDesde la vacuna contra el COVID, ¿ha EMPEORADO alguno de los siguientes problemas médicos EXISTENTES?Worsening of Existing ConditionsLa enfermedad de AddisonAlergiasArritmias o trastorno del ritmo cardiacoFebrilación AuricularVasculitis AutoimmunoParálisis de Bell (parálisis facial)BronquitisCancerEnfermedad celÃaca (intolerancia al gluten)Enfermedad crónica renalCongestive Heart FailureEnfermedad de CrohnTrombosis venosa profunda (Coágulos de sangre)DiabetesEncefalitis (inflamación cerebral/dolores de cabeza)Epilepsia (convulsiones)La Enfermedad al corazónHerpes Type 1Herpes Type 2VIHHipertension (Presión Sanguinea Elevada)Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad Renal, AgudaEnfermedad del HigadoLupusAborto EspontáneoEsclerosis múltipleMiastenia gravisInfarto de miocardio (ataque al corazón)MiocarditisOsteoartritisPericarditisAnemia perniciosaNeumoniaParto prematuroSoriasisArtritis psoriásicaEmbolia pulmonarArtritis ReumatoideHerpesSÃndrome de SjogrenParto de mortinatoAccidente cerebrovascular o EmboliaAtaques isquémicos transitorios (AIT)Trastorno de la tiroidesColitis ulcerosaOtras condiciones no enumeradasSi desarrolló un nuevo cáncer o la recurrencia de un cáncer existente después de la vacuna contra el COVID, especifique el tipo de cáncer.Medicamentos recetados actuales: LISTA DE TODOS LAS MEDICAMENTOS Y DOSISNuevos medicamentos recetados que tuvieron que comenzar después de la(s) vacuna(s) COVIDDESDE LA VACUNA DE COVID, ¿ha tenido alguno de los siguientes sÃntomas?SymptomsSÃntomas de COVID o enfermedad de COVIDDisminución del bienestarDeterioro del estado de saludIncapacidad para participar en actividades rutinarias.Pérdida de energÃaFatiga extremaDolor inexplicableDebilidadFiebres inexplicablesSensaciones corporales inexplicablesSudores nocturnosSofocosIntolerancia al frÃoIntolerancia al calorSensible a los cambios de temperaturaCambio en la capacidad para caminarCambio en el pensamientoya no me siento como antesAumento de peso inexplicablePérdida de peso inexplicableSueño fragmentadono puedo dormirInsomnioCabeza, Ojos, Oido, Nariz, Boca y NarizDolores de cabeza, "plenitud" dentro de la cabezaDolores de cabeza, migrañaDolores de cabeza, tensiónDolores de cabeza, palpitantesDolores de cabeza, otrosOjos secos o con ardorVisión de túnelVisión borrosaPérdida de visiónFlotadoresDolor visualConjuntivitis (ojos rojos)Secreción de los ojosPérdida del gustoPérdida del olfatoSensible a la luzSensible al sonidoSinusitisDolor de gargantaRonqueraSabor metálicoManchas blancas en la lenguaAmigdalitisInfecciones crónicas del oÃdoZumbido en los oÃdosDolor en la bocaDolor de lenguaUlceras en la bocaAmpollas en la bocaCambios en la lenguaÚlceras en la lenguaAmpollas en la lenguaBoca secaDificultad al tragar"Lump in the throat"HematológicoGlóbulos blancos bajosHemoglobina bajaHematocrito bajoGlóbulos rojos bajosPlaquetas bajasGlóbulos blancos altosHemoglobina altaHematocrito altoDÃmero D altoTroponina elevadaCélulas anormalesCambio en la función hepáticaCambio en la función renalRespiratorioDificultad para respirarRespiración dolorosaDificultad para respirar durante la actividad.Sibilancias/ silbidoInfecciones recurrentesResfriados recurrentes, gripeTos inexplicableTosiendo sangreCorazón y VascularDolor o presión en el pechoPalpitaciones del corazónLatido del corazón irregularFrecuencia cardÃaca rápidaEl corazón palpitanteRitmo cardÃaco lentoSoploDolor subiendo por el brazo izquierdoDolor en la mandÃbula izquierdaPresión arterial bajaAlta presión sanguÃneaColesterol altoCoágulos de sangreVenas vericosasDolor en la(s) pierna(s)Pecho y Torso: Aplica para mujeres y hombresNuevos bultos en los senos)Senos doloridos o hinchadosDischarge from breastsSecreción de los senosHinchazón/dolor en los pezonesCambios en la piel de los pezonesErupción en el pechoDigestivoPérdida de apetito inexplicableAumento inusual del apetitoIndigestiónGasNáuseaDiarreaEstreñimientoVómitosVómitos de sangreCalambres/dolor abdominalDolor rectalSangre en las hecesHemorroidesIctericiaUñas quebradizas y rugosasSangrado de las encÃasEndocrinoBaja azúcar en la sangrenivel alto de azúcar en la sangreAdelgazamiento del cabello del cuero cabelludoPérdida de vello corporalExceso de vello corporalDisminución de la sudoraciónAumento de la sudoraciónMetabolismo lentoAumento de peso anormalPérdida de peso inexplicableIntolerancia al calorIntolerancia al frÃoSofocosSudores nocturnosdecoloración de la pielReproductivo y vejigaInfecciones de la vejigaMicción frecuente/ orinar con frequenciaFuga urinariaUrgencia de orinarDolor al orinarSangre en la orinaCoágulos en la orinaDificultad para orinarInfecciones vesicales recurrentesCandidiasis recurrentes/ AlgodoncilloIncontinenciaMasa en la vejigaCoágulos de sangre en la vejigaSequedad de vaginaLos perÃodos se han detenidoPerÃodos irregularesPerÃodos livianosPerÃodos pesadosCoagulación con perÃodosPerÃodos excesivamente dolorososSangrado posparto prolongadoDisfunción eréctilDolor de peneCambios en la fertilidadAbortos naturalesMusculoesqueléticoDolor en las articulacionesDolor de espaldaDolor de cuelloPérdida de alturaEntumecimiento y hormigueoPiernas inquietas en el sueñoDolor de piernaDolor de caderaDolor de huesosMúsculos adoloridosRango de movimiento reducidoRigidez en las articulacionesDificultad para caminarEspasmos muscularesContracción muscularesDebilidad muscularPielAcnéForúnculos, absceso, ampollasMoretonesQuistesPiel seca/escamosaEczemaUrticariaPicazón, hormigueo en la pielCambios de lunaresCambios de pigmentoErupciones o sarpullidoHeridas que no sananNeurológicoConvulsiones de nuevo inicioTemblorEspasmosEntumecimientoHormigueoSensaciones de ardorSensaciones de descarga eléctricaSensación de "alfileres y agujas"Sensación de hormigueoContracciones musculares involuntariasDolor inexplicablePérdida de fuerzaDificultad para mover el cuerpoTorpezaCambio de saldoPérdida de coordinaciónMareoVértigoDesmayosNiebla del cerebro"Dificultad para concentrarseConfusiónOlvido/pérdida de memoriaDiscurso lentoInsomnioSueño inquieto y fragmentadoSomnolencia (durante el dÃa)Lesiones cerebralesCambios SicológicosAgresiónArrebatos de iraIrritabilidadAtaques de ansiedadPensamientos anormalesDepresiónMiedo excesivoObsesión/compulsionesSin esperansasRetiro socialEstado de ánimo elevadoCambios de humorDesesperaciónAtaques de pánicoPensamientos suicidasReceloPesadillasSomnambulismoAumento preocupaciónEpisodios de llantoSentimientos de culpaComentarios adicionalesUna vez que envÃe el Informe de eventos adversos de la vacuna COVID a la Fundación Truth For Health, lo agregaremos a nuestra lista de correo electrónico para recibir alertas e informes sobre nuestro trabajo. 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